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目前在研的免疫調(diào)節(jié)藥物數(shù)量逐日劇增，形式也豐富多樣，比如單抗、雙抗、基因修飾T細(xì)胞、免疫-藥物偶聯(lián)物、基因治療等等。所有這些藥物多多少均涉及到免疫毒性評價。

眾所周知，ICH S8是主要介紹人用藥物免疫毒性研究的指導(dǎo)原則。不過，該指導(dǎo)原則頒布距今18年，已經(jīng)不能完全滿足工業(yè)界的需求。ICH S8于2006年頒布時，工業(yè)界開發(fā)的免疫藥物主要為免疫抑制方向，藥物形式也以小分子化藥為主。時過境遷，現(xiàn)如今是個百花齊放的時代，生物藥物爆發(fā)式增長，腫瘤免疫治療已經(jīng)成為時代新寵，其它細(xì)胞和基因治療藥物的研發(fā)也如火如荼。這些新的藥物形式是不是適用于ICH S8，如果適用，需要開展哪些研究，都需要指南給出更具體的建議。

2023年，F(xiàn)DA出臺了新的免疫毒性研究指南（Nonclinical Evaluation of the Immunotoxic Potential of Pharmaceuticals）。不過，依然未能解決新分子形式藥物免疫毒性研究需要開展哪些測試以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)接受的終點(diǎn)是什么。

Pfizer、Seagen、Abbvie、Boehinger-Ingelheim、Takeda、Gilead、GSK等組成的Immunosafety Working Group of IQ/DruSafe對工業(yè)界免疫毒性研究的挑戰(zhàn)進(jìn)行了一組調(diào)查，分享如下。

共16家藥企給予了反饋，其中13家是雇員超過萬人的企業(yè)，3家雇員1000-10000人企業(yè)。所有企業(yè)均一致認(rèn)為免疫安全性研究是非臨床開發(fā)中的關(guān)鍵組成部分。開展免疫安全性研究的主要原因分為3類：1）患者安全性；2）評估在靶和脫靶作用；3）加深對作用機(jī)制的理解。

治療領(lǐng)域方面，免疫學(xué)/炎癥領(lǐng)域，100%藥企均會開展免疫毒性評價。腫瘤免疫治療領(lǐng)域，這一比例是15/16。非免疫治療抗腫瘤領(lǐng)域和抗感染領(lǐng)域這一比例就低很多，分別是8/16、3/16。

大部分企業(yè)（15或16/16）會在非臨床研究中加入以下毒理終點(diǎn)，用于免疫安全性評估，包括臨床癥狀、組織病理學(xué)、血液學(xué)、常規(guī)免疫表型、CRA（cytokine release assay）、血清細(xì)胞因子/趨化因子、T細(xì)胞亞群（活化T和記憶性T）、TDAR（T-cell-dependent antibody response，T細(xì)胞依賴抗體反應(yīng)）。還有很多企業(yè)會開展額外的ex vivo研究。這些指標(biāo)已經(jīng)超過ICH S8中的常規(guī)毒性研究內(nèi)容，包含了附加的免疫毒性研究。ICH S8和CDE于2024年1月最新出臺的《藥物免疫毒性非臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》均指出，如果常規(guī)毒性研究提示存在免疫毒性，應(yīng)根據(jù)觀察到的免疫學(xué)改變的性質(zhì)和化合物類別相關(guān)的擔(dān)憂決定采用何種適用的附加免疫毒性試驗(yàn)方法。推薦進(jìn)行免疫功能研究，如TDAR。

缺少合適的臨床前模型、缺少合適的檢測方法、監(jiān)管機(jī)構(gòu)接受標(biāo)準(zhǔn)的不確定性、ADA結(jié)果的可轉(zhuǎn)化性是目前非臨床免疫毒性評價面臨的主要挑戰(zhàn)，其中缺少合適的動物模型排名最為靠前。關(guān)于這點(diǎn)，可能的原因有很多，比如靶點(diǎn)僅在人體表達(dá)，種屬間的靶點(diǎn)序列或結(jié)構(gòu)相差太多。還有些靶點(diǎn)僅在疾病狀態(tài)下表達(dá)，而非臨床研究主要采用健康動物開展。比如CD28激動劑TGN1412，猴中的耐受性良好，臨床則出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)胞因子風(fēng)暴，與CD28靶點(diǎn)在動物和人體中的表達(dá)差異有關(guān)，導(dǎo)致非臨床向臨床轉(zhuǎn)化出現(xiàn)問題。

重點(diǎn)介紹下TDAR和CRA。

TDAR

有些朋友可能對TDAR這個概念還不熟悉。TDAR主要用于免疫系統(tǒng)整體功能性評估。通常是對動物注射高免疫原性的蛋白如KLH，檢測抗KLH抗體，判斷機(jī)體免疫狀況。從免疫原識別到抗體產(chǎn)生，體內(nèi)經(jīng)歷了巨噬細(xì)胞/DC細(xì)胞和/或B細(xì)胞的抗原遞呈功能、輔助T淋巴細(xì)胞激活、B淋巴細(xì)胞抗體產(chǎn)生等一系列免疫過程，是檢測免疫抑制作用的重要方法之一，也可用于檢測免疫增強(qiáng)作用。TDAR可單獨(dú)開展，也可伴隨在重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中考察。

14/16企業(yè)反饋會把TDAR包含在非臨床研究中。傳統(tǒng)認(rèn)為TDAR主要用于檢測免疫抑制，不過已經(jīng)越來越多用于免疫激活或免疫增強(qiáng)作用的評估。TDAR數(shù)據(jù)對于解釋藥物的藥理學(xué)和免疫毒理學(xué)，及臨床風(fēng)險轉(zhuǎn)化方面非常有價值。

那么如何對TDAR的adversity進(jìn)行定性呢？10/14企業(yè)是將TDAR出現(xiàn)的供試品相關(guān)的改變和組織病理學(xué)檢查結(jié)果作為確定adversity的主要依據(jù)。也有很多企業(yè)將TDAR改變與血液學(xué)和免疫表型之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，作為判定adversity的依據(jù)之一。其它考量因素還包括臨床癥狀、ex vivo功能性試驗(yàn)終點(diǎn)、總的證據(jù)權(quán)重分析等。TDAR結(jié)果可以用于提示臨床風(fēng)險。比如臨床前出現(xiàn)TDAR結(jié)果異常，臨床方案中安全性需監(jiān)測感染風(fēng)險、考慮對疫苗接種的影響等。

TDAR通常不單獨(dú)用于在毒理學(xué)研究中確定NOAEL。即使TDAR結(jié)果變化幅度顯著，但其它毒理結(jié)果未見變化，通常也不影響NOAEL的確定。然而，當(dāng)TDAR的變化幅度與其他參數(shù)變化（包括組織病理學(xué)、血液學(xué)和免疫表型終點(diǎn)）同時存在時，可以基于TDAR的變化幅度進(jìn)行NOAEL的判斷。

CRA

14/15的企業(yè)會將CRA包括在免疫毒性評價中。具體到哪些藥物形式需要開展CRA研究，如下圖所示。占比最高的原因是基于合理性考量，比如靶點(diǎn)表達(dá)在免疫細(xì)胞表面。其它原因包括新型生物制品、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、新的生物藥物聯(lián)合、基因工程修飾的T細(xì)胞治療等。國內(nèi)CDE出臺的《藥物免疫原性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》明確提出，對于免疫調(diào)節(jié)類藥物，除了在動物體內(nèi)檢測細(xì)胞因子外，還需要開展體外細(xì)胞因子釋放試驗(yàn)。不過，CDE《藥物免疫毒性非臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》也有提到，當(dāng)藥物不直接結(jié)合到參與免疫系統(tǒng)激活的表面受體時，通常不需進(jìn)行細(xì)胞因子釋放試驗(yàn)。關(guān)于這點(diǎn)，指導(dǎo)原則沒有過多展開，個人理解如果藥物靶點(diǎn)不是免疫細(xì)胞表面的膜受體，比如是一些游離可溶性靶點(diǎn)，體外CRA試驗(yàn)可以不用開展？

CRA中檢測最多的細(xì)胞因子是IFNγ（15/15）、TNFα（15/15）和IL-6（14/15）。其次是IL-1β、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10、IL-12p70，占比9/15，說明大部分企業(yè)會檢測以上細(xì)胞因子。當(dāng)然，絕大多數(shù)企業(yè)（14/15）還會根據(jù)供試品的藥理學(xué)作用，增加特異性細(xì)胞因子檢測。大部分企業(yè)用全血或PBMC進(jìn)行細(xì)胞因子釋放的檢測。具體檢測模式選擇固相法還是液相法，沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，大部分企業(yè)會根據(jù)靶點(diǎn)是否表達(dá)在免疫細(xì)胞表面、是不是可溶性靶點(diǎn)、是否需要交聯(lián)發(fā)揮作用、是否表達(dá)在內(nèi)皮細(xì)胞等進(jìn)行決策。國內(nèi)CDE要求固相法和液相法均盡可能要考慮，檢測的細(xì)胞因子至少包括IFNγ、TNFα、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10。建議采用未被刺激的人源細(xì)胞、全血和/或其他基質(zhì)進(jìn)行評估。

關(guān)于CRA結(jié)果對于臨床的指導(dǎo)意義，首先大部分企業(yè)會用CRA的結(jié)果進(jìn)行起始劑量計算，即MABEL法。CRA陽性結(jié)果會影響起始劑量安全因子設(shè)定及劑量爬升階段的劑間距設(shè)計。其它額外的臨床考量點(diǎn)還包括患者預(yù)處理、哨兵法設(shè)計等。

CRA的挑戰(zhàn)在于對結(jié)果的解讀。企業(yè)反饋排名最靠前的是如何解釋CRA結(jié)果的臨床相關(guān)性。說的直白點(diǎn)，臨床前CRA中細(xì)胞因子的升高，臨床一定會升高嗎？臨床前不升高，臨床一定不升高嗎？這中間的轉(zhuǎn)化效果和指導(dǎo)意義尚沒有統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其次是CRA中細(xì)胞因子升高到什么濃度才會引起擔(dān)憂。不同機(jī)制免疫調(diào)節(jié)劑的免疫刺激作用是不同的，CD28激動型抗體明顯強(qiáng)于細(xì)胞因子，細(xì)胞因子大概率也比免疫檢查點(diǎn)抑制劑強(qiáng)。但很難判定具體某一因子升高到某一濃度，會引起比較大的擔(dān)憂。其它難點(diǎn)還包括如何分析數(shù)據(jù)（看趨勢還是進(jìn)行統(tǒng)計分析）、如何選擇合適的陽性和陰性對照、聯(lián)合用藥如何考量、應(yīng)該檢測哪些細(xì)胞因子/趨化因子等。

目前的CRA通常不用于對風(fēng)險進(jìn)行定量評估，因?yàn)槿狈?shù)據(jù)分析的標(biāo)準(zhǔn)方法以及對其臨床相關(guān)性的理解。其他原因還包括治療靶點(diǎn)可能在健康志愿者的細(xì)胞中缺失，疾病狀態(tài)下免疫細(xì)胞的狀態(tài)可能不同，靶點(diǎn)表達(dá)水平在個體之間存在差異，而且這些檢測可能缺乏與其他生理系統(tǒng)的關(guān)鍵相互作用（在模擬整個生物體反應(yīng)方面的局限性）。此外，患者血清或血漿中觀察到的細(xì)胞因子變化可能與體外CRA中觀察到的細(xì)胞因子變化不直接相關(guān)。雖然監(jiān)管機(jī)構(gòu)期望進(jìn)行CRA，并且一旦發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，則應(yīng)在臨床研究中采取更謹(jǐn)慎的方法（如低起始劑量、緩慢增加劑量等），但其真正的非臨床預(yù)測價值尚不清楚。