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嘉峪檢測網 2021-05-06 20:28
低分子量肝素類藥品存在免疫原性并易引發HIT，目前已上市未經大量臨床試驗驗證的仿制品，尚無足夠證據證明其精準復制原研藥品，這意味著其潛在的HIT風險難以預知和控制，故而在此呼吁，LMWHs原研藥的仿制品替代存在的安全隱患，應該引起行業足夠重視。
低分子量肝素（low-molecular-weight heparins，LMWHs）是臨床上重要的抗凝藥物，屬于間接凝血酶抑制劑，它主要通過抑制凝血因子Ⅹa和Ⅱa發揮預防和治療血栓的作用。根據米內網的醫院終端數據，2019年LMWHs醫院市場規模為96億元。
肝素是從哺乳動物組織中提取的一種高度硫酸化糖胺聚糖，平均分子質量約為15000Da。而LMWHs是以肝素為原料，采用不同降解工藝生產得到的一系列復雜寡糖組成的混合物，相對分子質量通常為4000-8000Da。相較于肝素（UFH）因分子量個體差異大，需要頻繁監測和滴定給藥，半衰期2h左右。
LMWHs可以可靠地基于體重給藥，除了一些特殊患者（老年患者、孕婦、腎功能不全患者），無需頻繁監測，半衰期6~8h，因而目前主要用于長效抗凝藥物的停藥后橋接治療。橋接可以作為應用長效抗血栓藥物患者接受有創操作前的一個替代治療，其目的是增強抗血栓藥物的可控性，在減小高危患者圍手術期血栓栓塞風險的同時，盡量最小化大手術后的出血風險。
作為臨床必需用藥，低分子量肝素的使用范圍非常廣泛，低分子量肝素廣泛應用于靜脈血栓栓塞癥（VTE）的治療、術后血栓風險預防、經皮冠狀動脈介入（PCI）治療和血液透析患者的抗凝等。
低分子量肝素常常以首推初始抗凝藥物被諸多臨床指南和共識收錄，僅2020年就進入了《2020基層心血管綜合管理實踐指南》《2020抗血栓藥物圍手術期管理多學科專家共識》《2020NCCN臨床實踐指南：癌癥相關性靜脈血栓栓塞性疾病》和《2020剖宮產術后血栓栓塞癥預防指南》等十多個指南、共識。這么普遍使用的藥物，其實是一種復雜制劑。
低分子量肝素是動物來源的復雜制劑
這要從低分子量肝素的來源說起，低分子量肝素是以豬腸黏膜來源的肝素為原料，采用不同的解聚方法制得的，由未被完全定性的一系列復雜寡糖組成的混合物。
LMWHs的生產工藝主要包括物理法、生物酶解法和化學裂解法。物理法低分子片段取得率很低，而生物酶解法肝素酶的成本較高，一般工業化生產主要采用化學裂解法，使肝素的糖苷鍵發生斷裂從而得到LMWHs。
按照原料來源、生產工藝和末端結構的不同，LMWHs可分為不同種類。不同通用名稱的LMWHs，其相對分子質量及其分布、硫酸化程度和抗凝活性等特性指標均不相同。
歐洲藥典（EP）目前收載了5種LMWHs，分別為：依諾肝素（Enoxaparin）、達肝素（Dalteparin）、那屈肝素（Nadroparin）、帕肝素（Parnaparin）和汀肝素（Tinzaparin）。
國內已上市的低分子量肝素，只有那屈肝素、達肝素鈉、依諾肝素以及其他沒有區分具體分子量統一命名的“低分子量肝素”。2020年版《中國藥典》收錄了肝素鈣及注射液、肝素鈉及乳膏和注射液。低分子量肝素（含那屈肝素、達肝素鈉、依諾肝素）并未被列入2020年版《中國藥典》，雖然此前的2017年，那屈肝素、達肝素鈉、依諾肝素曾被國家藥典委員會公告擬收載入《中國藥典》2015年版第一增補本。
無論哪種生產工藝，最終得到的都是不同多糖鏈混合物，而不是單一化合物，其組成、分子量以及結構高度依賴于生產工藝。如下表所示，那屈肝素、達肝素鈉、依諾肝素的重均分子量和抗Xa/抗Ⅱa比值的范圍有所不同。
由于LMWHs不是單一的化合物，其很多特性指標，如相對分子質量分布、效價等，存在一定的批間變異，且LMWHs通常極性強、結構復雜，即便結合多種分析手段也難以較精細地表征其活性成分的全面一致性或相似性。然而，當前分析技術的局限性意味著絕大多數低分子量肝素的多糖鏈無法表征（尤其是對生產工藝敏感并產生某些藥理學特性的長鏈）。
目前低分子量肝素的構效關系尚不完全清楚，尚未完全闡明導致每種不同的低分子量肝素對應的特定臨床特征的各種機制。鑒于此，權威機構建議，不同的LMWHs不可以互換使用，譬如美國FDA早在1993年就提到不同的低分子量肝素品種不能互換使用；國際心臟論壇（ICF）指南提到“雖然低分子肝素在許多方面相似，分子結構的差異導致與其相關的抗Xa/IIa比值以及藥效學的不同，這些化合物應該被判斷為不同的治療藥物”。
但是如上文所說的，我國已上市的以“低分子量肝素”命名的注射劑已有24個，這些已上市的低分子量肝素注射劑應該根據抗Xa/抗Ⅱa比值和重均分子量重新定義命名，不應該統一為“低分子量肝素”。
如果仿制藥/生物類似藥和原研藥使用相同的非專利名稱，可能導致不良反應的溯源性較差。通過通用名加后綴名稱的區分，可以快速發現和評價某個仿制產品特定的安全性問題。因為不同廠家生產的同一種LMWHs產品，其相對分子質量及其分布、硫酸化程度和抗凝活性等特性指標均不可能完全相同，即便是同一個名稱且療效相似，但從本質上說并不是一個物質。
2017年，美國FDA頒布指南要求仿制藥企業的生物類似藥必須在非專有名中添加四個字母的后綴進行區分，就是因為共享通用名無法進行產品特定溯源。出于確保對生物藥品的安全性進行準確和可靠地監督及溯源的需要，FDA建議改進產品命名機制，例如給出相關但可區分的非專利名稱。
低分子量肝素在我國以復雜化合物管理
低分子量肝素（含那屈肝素、達肝素鈉、依諾肝素）在我國是以化學藥品上市且管理的，相應的原料藥也在化學藥品的原料藥、藥用輔料和藥包材登記信息中公示。
但是低分子量肝素的成分復雜，國內產品質量標準較低且單靠質量標準難以全面反映產品質量，導致我國藥監部門將低分子量肝素作為“多組分生化注射液”進行管理，多組分生化注射液和中藥注射劑在我國一直是以高風險藥品進行重點監管。
由于動物來源的復雜成分，LMWHs類產品通常從源頭開始進行全程的嚴格控制，包括對于動物的飼養環境、動物的來源、種屬、檢疫的控制、必要的病毒滅活和去除工藝驗證，還可能需要根據情況，進行異常毒性、降壓物質等特殊項目的檢驗。
2020年版《中國藥典》對于生物活性測定法選的“1208肝素生物測定法”增加了新方法，為“肝素生物測定法新增抗Ⅱa因子/抗Xa因子效價測定法”，利用肝素和抗凝血酶結合形成的復合物對Ⅱa因子/Xa因子的抑制作用，引起過剩因子與生色底物反應顯色的原理，測定肝素效價。
目前和中國一樣，將低分子量肝素作為復雜化合物管理的還有美國FDA。FDA認為復雜化學藥產品包括：①復雜的活性成分［例如肽、高分子化合物、原料藥（API）的復雜混合物、天然來源的成分］。②復雜的配方（例如脂質體、膠體）。③復雜的遞送途徑（局部作用藥物，例如皮膚病產品和復雜的眼科產品以及耳用制劑，可配制成懸浮液、乳劑或凝膠劑）。④復雜劑型（例如透皮藥、定量吸入器、緩釋注射劑）。⑤復雜的藥品器械組合產品（例如自動注射器、定量吸入器）。其中依諾肝素屬于“復雜的活性成分”類的。
美國FDA一直在升級藥典對于低分子量肝素鈉的檢測標準，其中就有以新標準要求儀器檢查項目采用氕核磁共振擴大法和陰離子交換HPLC法取代原來的CE法，磁共振1H NMR（N-acetyl at 2.16 ppm）檢測保證依諾肝素不會混入多硫酸軟骨素（OSCS）。
低分子量肝素是以豬腸黏膜來源的肝素為原料采用不同的解聚方法制得的，其原料的獲得方式更像生物制劑——是一種從生物或其成分中提取出來的物質，可用于治療多種疾病，包括疫苗、血液和血液成分、過敏原制劑、體細胞、基因治療、組織和重組治療蛋白等多種藥品。因此，WHO就根據低分子量肝素的生物來源將低分子量肝素定義是生物制劑[1]。歐盟等多國也將低分子量肝素視為生物制劑管理。
這意味著低分子量肝素的仿制藥，FDA是以復雜仿制藥管理的，歐盟等其它國家則是以生物類似藥為管理的。2020年化學藥品注射劑一致性評價啟動，低分子量肝素其市場規模吸引著國內已上市產品啟動一致性評價或以新注冊分類申報上市。
臨床使用低分子量肝素需要藥物警戒（PV）
臨床使用中，LMWHs經常被存在發生肝素誘導的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的風險。當機體針對LMWHs-PF4復合物產生抗體時，可能引發不可逆的血小板聚集、減少，甚至是血栓形成（heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis, HITT），這將嚴重威脅患者生命安全。
血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的臨床表現包括：（1）血小板下降，＜100×109/L，較基礎值下降幅度≥50%（需注意基線血小板計數較高的患者）；（2）血栓形成，DVT、PE、動脈血栓（其中動脈血栓：靜脈血栓=1：4）；（3）肝素-誘導的皮損：注射部位局部出現痛性紅斑或皮膚壞死；（4）急性全身反應：發熱、寒戰、心動過速、呼吸困難、DIC等；（5）出血罕見。
數據顯示，經低分子量肝素治療的患者發生HIT的風險為0.2％~0.4%。通常1/3~1/2的HIT患者會發生靜脈、動脈或微血管血栓形成（heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis，HITT），其中靜脈血栓栓塞癥的發生率最高，皮膚壞死、肢體壞死、心肌梗死、腦梗死等也時有發生。鑒于LMWHs可以在門診患者中使用，臨床應用種應重視LMWHs產品免疫原性風險的評估和管理。
LMWHs的血小板減少癥（HIT）的發生，與其具有潛在免疫原性有一定相關性。并且，不同LMWHs的HIT抗體發生率和相應抗體（IgG、IgA、IgM）比例不同；不同的生物仿制藥和參比制劑對HIT抗體的應答會不同。
所有生物制劑都有潛在免疫原性（來自抗體作用，取決于滴度和親和力），并且與非生物制劑相比，具有更大的潛在免疫原性風險。在大多數情況下，生物免疫原性沒有臨床意義，例如抗體的短暫出現，并且不會影響產品的風險-效益平衡。但某些情況下，免疫原性可能導致嚴重和危及生命的反應，低分子量肝素的生物來源注定其有免疫原性，實際應用中發現低分子量肝素的免疫原性風險高，安全性低，正屬于需要重點監測管理的類別。
與非生物制劑相比，生物制劑由于其性質更為復雜，具有更大的免疫原性潛在風險，因此需要對特定產品進行藥物警戒和風險管理活動。此外，上市前研究的有限樣本量可能不允許在上市前評估免疫原性的罕見后果，生物制劑和生物類似藥的臨床安全性必須在上市后階段持續密切監測。
LMWHs的質量監管須有藥物警戒（PV）的考量，要保證不良反應（AE）報告的適當性。含LMWHs藥品不良反應的藥物警戒監測包括已知與LMWHs相關的罕見嚴重不良事件，如肝素誘導性II型血小板減少癥（HIT II，HITT）。
2020年9月15日CDE發布的《低分子量肝素類仿制藥免疫原性研究基本技術要求（征求意見稿）》專門在第四節中對于藥物臨床警戒，做了說明：“產品上市后，應針對已知和潛在的安全性風險制定風險控制計劃，監測低分子肝素相關的嚴重不良反應例如HIT和HITT，以及類過敏反應和過敏反應，并在再注冊時提供安全性報告。”這意味著已上市的低分子量肝素需要一個全面的風險管理計劃來處理罕見的安全事件，以確保患者的長期安全和健康。對于國內尚未通過一致性的肝素產品，理應采取更嚴格的監管。
低分子量肝素類的仿制/一致性評價要考慮其免疫原性
隨著仿制藥一致性評價工作的不斷推進，越來越多的化學仿制藥產品替代了原研產品，絕大部分產品獲得了治療與療效的一致，對于降低老百姓用藥負擔和節省醫保基金取得了顯著效果，產生了巨大的社會效益。96億元市場規模會激發生產廠家啟動低分子量肝素類的仿制/一致性評價研究。
歐盟等多國對于低分子量肝素的仿制是以生物類似藥為管理的，這意味著低分子量肝素類藥物的上市就需要啟動臨床研究，臨床研究包括藥代動力學/藥效學研究和安全性/免疫原性研究。
我國藥品相關監管部門可以學習WHO，WHO對所有使用不符合當前國際監管標準的數據包許可的生物治療產品進行逐步的監管重新評估，我國也應該對肝素類產品的監管采取類似WHO生物類似藥監管途徑——目前已上市的肝素類藥物在一定的時間內完成免疫原性一致性研究。
從2020年CDE曾發布《低分子量肝素類仿制藥免疫原性基本技術要求（征求意見稿）》可以看出，CDE認為低分子量肝素的仿制要求包括但不限于活性成分對比研究和免疫原性的評估。
活性成分對比研究的研究包括：1.所用肝素鈉原料應以新鮮豬小腸為起始物料， 肝素鈉原料藥的質量標準應符合中國藥典，肝素鈉的解聚模式應與原研產品一致。2.理化性質的對比研究。3.雙糖結構單元、寡糖片段分布和寡糖序列的對比研究。4.體外生物學和生物化學活性的對比研究。5.人體藥效學等效性研究。
免疫原性的評估則包括：1.雜質對比研究。2.LMWHs-PF4復合物的研究。3.評估免疫原性的其他體外模型/方法。4.免疫原性臨床研究。
美國FDA2020年出臺依諾肝素仿制指導草案，以5項標準確定依諾肝素的“一致性”：1.物理化學性質一致；2.肝素來源、解聚方式一致；3.二糖結構單元、片段圖和低聚糖類序列一致；4.生物和生化測定一致；5.體內藥效學曲線一致。
《低分子量肝素類仿制藥免疫原性基本技術要求（征求意見稿）》僅僅要求仿制藥和參比制劑之間啟動人體藥效學等效性試驗，如果經評估，仿制品的性質、所含雜質和賦形劑的性質不會帶來免疫原性的風險或不確定性，并且開展了適當的非臨床免疫原性探索性研究，也未發現免疫原性風險，可不進行專門的免疫原性臨床研究。然而業界認為目前的非臨床模型和分析方法/生物測定技術并不能預測人體免疫原性，這意味著低分子量肝素類仿制藥上市/通過一致性評價需要進行免疫原性臨床研究。
低分子量肝素類的仿制替代應慎重
從病人獲益和節省治療費用的角度出發，在進行原研藥的仿制品替代時，要考慮到負責藥物制劑，特別是像肝素這類具有潛在免疫原性的藥品，建議避免“一刀切”政策帶來臨床用藥風險，進而妨礙仿制藥替代工作的順利進行。
低分子量肝素類目前只有一家通過一致性評價，未達到國家集中采購帶量的充分競爭的最少要三家通過一致性評價（含原研參比制劑和視同通過一致性評價）的要求，但是96億元的市場規模會推動省級帶量采購，從而實現仿制替代。
值得注意的是，LMWHs類藥品存在免疫原性并易引發HIT，目前已上市未經大量臨床試驗驗證的仿制品，尚無足夠證據證明其精準復制原研藥品，這意味著其潛在的HIT風險難以預知和控制，故而在此呼吁，LMWHs原研藥的仿制品替代存在的安全隱患，應該引起行業足夠重視。
參考文獻
【1】The regulatory landscape of biosimilars: WHO efforts and progress made from 2009 to 2019 – Biologicals, available online 27 March 2020
來源：同寫意
